2023年11月20日18时25分许
江苏省无锡市惠山区前洲街道龙潭路5号
无锡天天润纺织科技有限公司发生火灾
造成7人死亡
过火面积约5100平方米
无锡市应急管理局网站公布了
《无锡惠山区无锡天天润纺织科技有限公司“11·20”较大火灾事故调查报告》
1、无锡天天润纺织科技有限公司。崔建刚为董事长兼总经理，崔建峰为生产负责人，崔甫良负责后勤管理，邬光前为安全员。火灾发生时，该公司花捻车间10人、冰岛毛车间22人、钩编车间8人、绒线车间14人及机修工3人全部逃生。
2、惠山区前洲澳丰纱线厂。该厂承包天天润公司倒筒工序业务，在天天润公司库房的第四层车间生产作业，共有10台倒筒机。火灾发生时，该厂在岗的7名员工全部遇难。11月20日06时52分，大车间花捻车间挡车工人徐见敏、代小明到达车间，进入5号花捻机工位开始工作。
18时25分29秒，花捻车间5号花捻机西侧北窗附近区域出现闪光。
18时25分40秒，5号花捻机北侧区域可见火光，随后该区域的火光增强，火势由低位向高位迅速发展扩张，烟气蔓延。
徐见敏、代小明分别于18时25分47秒、18时26分01秒，跑至通道提取灭火器进入5号花捻机西侧进行灭火。
班长陈德荣于18时29分电话报告钱扣芳（花捻车间主任），随即钱扣芳电话报告崔建刚。
崔建刚从家中赶至现场，使用灭火器扑救，见火势无法扑灭后，要求员工疏散。
事故调查组认定，该起火灾事故原因为：天天润公司在生产期间，大车间花捻车间5号花捻机西面北部牵伸机构运转中组件摩擦产生高温，引燃棉纤维、毛絮及腈纶纤维等可燃物。
火势通过北侧相连的二层违章建筑迅速蔓延至库房，大火产生的高温有毒有害烟气充塞了建筑及疏散楼梯间。
天天润公司未及时组织库房内四层车间员工疏散撤离，加之室外疏散楼梯安全出口被锁闭，导致7名员工遇难。
调查认定，无锡天天润纺织科技有限公司“11·20”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
天天润公司安全生产主体责任和消防安全责任未落实，未建立全员消防安全责任制[7]，花捻车间安全风险辨识管控不到位[8]，未按设计审核意见建设厂区消防设施[9]，搭建多处违章建筑占用防火间距[10]，锁闭库房四层室外疏散楼梯安全出口[11]。[7]《江苏省消防条例》(2023年修订)第十八条第一款第一项：“机关、团体、企业、事业等单位除依法履行《中华人民共和国消防法》规定的单位消防安全职责外，还应当履行下列职责：(一)建立健全全员消防安全责任制，明确负责消防安全工作的机构，配备专职或者兼职消防安全人员。”[8]《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》(江苏省人民政府令140号)第八条第一款：“企业应当组织管理、技术、岗位操作等相关人员，对生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行全面、系统辨识”。第十一条：“企业对辨识出的安全风险，应当根据安全风险特点，从组织、技术、管理、应急等方面逐项制定管控措施，按照不同安全风险等级实施分级管控，将安全风险管控责任逐一落实到企业、车间、班组和岗位”。[9]《中华人民共和国消防法》(2021年修订)第九条：“建设工程的消防设计、施工必须符合国家工程建设消防技术标准。建设、设计、施工、工程监理等单位依法对建设工程的消防设计、施工质量负责。”[10]《中华人民共和国消防法》(2021年修订)第十六条第一款第四项：“机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：(四)保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。”[11]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第四十二条第二款：“生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止占用、锁闭、封堵生产经营场所或者员工宿舍的出口、疏散通道。”2005年7月，原无锡市规划局惠山分局在办理厂房（绒线车间）、库房建设工程规划许可时，将绒线车间设计宽度30米批准为40米，将库房设计4层结构批准为3层，规划许可内容与设计图纸不符，未开展规划核实。2005年7月，原无锡市惠山区建设局发放无锡市鸿运纺织厂厂房(绒线车间)、库房建筑工程施工许可证，施工许可的库房层数3层、建筑面积2304平方米。发放施工许可证后，质量监督人员未开展施工过程监管。2008年1月，原无锡市惠山区公安消防大队对库房消防验收，现场已建成5层，与规划许可、施工许可层数不符，未按消防设计审核通过的图纸进行施工，违规予以验收合格。2015年4月，原无锡市公安消防支队惠山区大队对天天润公司进行检查，2022年12月，惠山区应急局与消防救援大队对天天润公司进行联合检查，均发现该公司搭建违章建筑占用防火间距的问题，虽2015年依法进行行政处罚，但都未有效督促该公司落实整改措施，隐患未彻底消除。惠山区消防救援大队对前洲街道履行消防安全检查职责监督指导不力，指导前洲街道落实单位消防监管主体时，对分级标准培训不到位、对备案名单把关不严。未有效督促前洲街道应急局落实专项整治要求，对前洲街道应急局安全生产工作监督指导不到位。未认真吸取河南安阳“11·21”特别重大火灾事故和山西吕梁“11·16”火灾事故教训，没有结合惠山区实际、举一反三深入扎实开展消防安全隐患治理。消防监管职责不明晰，对有关部门、单位和前洲街道党委政府履行生产安全和消防安全管理职责不到位问题失察，对前洲街道履行属地生产安全和消防安全管理职责的指导和监督不力。（1）未认真落实属地监管责任，对安全生产和消防安全监督检查人员专业能力建设重视程度不够，街道配备的安全生产消防安全岗位人员未按要求到岗履职，对天天润公司生产安全、消防安全失管漏管。（2）开展专项整治不扎实，在冶金纺织印染等工业企业专项检查和劳动密集型企业“生命通道”专项联合执法检查工作中，未对天天润公司自查及隐患整改情况核查和组织抽查；在工业企业消防安全整治提升工作中，未督促天天润公司开展自查自纠；未对天天润公司落实安全风险辨识管控和报告情况进行检查，天天润公司火灾隐患长期未被发现并消除。（3）未有效开展工业企业占用防火间距、消防通道，以及违规建设建(构)筑物的摸排查处工作，未及时发现天天润公司违法建设行为与违章建筑情况。（4）在落实惠山区消防年度工作任务清单时，对“双备案”工作精神不掌握、对消防分级监管标准不熟悉、对单位性质规模核查不仔细，天天润公司消防监管主体备案错误。天天润公司崔建刚（董事长兼总经理）、邬光前（安全员）、崔甫良（后勤管理人员）、崔建峰（生产负责人）；前洲澳丰纱线厂负责人顾慧峰、余秋英，因涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取强制措施。对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的14名相关责任人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，已移交无锡市纪委监委事故责任追究审查调查组处置。天天润公司对事故发生负有责任，建议由相关部门依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等规定依法给予行政处罚。责成惠山区委、区政府向市委、市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产等工作。
（一）树牢安全发展理念。
各级党委和政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，切实增强忧患意识，坚持底线思维、极限思维，更好统筹发展和安全。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，刚性压实党政领导、部门监管、属地管理、企业主体和岗位行为责任，健全问题隐患移送、交办和责任倒查工作机制，综合运用交叉检查、“四不两直”等方式开展执法检查，依法依规查处违法违规行为，扎扎实实、踏踏实实推进安全生产治本攻坚三年行动。要压紧压实企业安全生产主体责任，强化全员责任落实，健全完善企业重大事故隐患自查自改常态机制，推动企业开展安全生产标准化和规范化创建，提升企业主要负责人、从业人员安全素质能力。
（二）深化安全风险排查整治提升。
全市各地特别是惠山区要对照《全市百日冬季安全风险排查整治行动实施方案》,聚焦“两易一密一新”场所，严格标准、严肃认真开展排查工作，进一步摸清“两易一密一新”场所安全现状，对问题隐患实行清单化治理。惠山区自规、住建等部门要进一步梳理规范内部工作流程，严格依法依规开展新建项目审批、监管及验收等工作。同时要举一反三，对新增违建实行“零容忍”,有序化解存量，将占用消防通道、防火间距和逃生通道的违法违规建(构)筑物，纳入第一批整治对象，依法依规予以拆除。全市各地要督促企业规范生产经营项目、场所、设备发包的安全管理，切实压实发包、承包双方安全管理责任。
（三）切实提升本质安全水平。
全市各地特别是惠山区要大力推进安全示范工业园区建设，有序推进老旧工业厂房连片改造，将安全生产和工业企业资源集约利用、高质量发展结合起来，严格淘汰不具备安全生产条件的企业和落后的生产工艺、装备，促进工业结构优化升级。要加大推动重点行业、重点企业生产设备更新和技术改造，将使用捻线机、细纱机的纺织企业纳入“智改数转”计划，鼓励企业应用具备自动吸尘、断线报警等功能的设备，提升本质安全水平。
（四）健全完善基层消防安全治理体系。
全市各地特别是惠山区要进一步完善基层消防安全监管体制机制，强化基层专业消防救援力量配备，完善消防安全委托执法工作机制，厘清消防救援机构、公安派出所、镇(街道)消防工作机构的消防安全监管范围。全市各地要完善分类分级监管体系，发挥好消防救援队伍“防消联勤”人员、专职安全员、专职网格员作用，加强业务培训，切实提升消防安全监管能力。要大力推进消防救援站布点建设，根据灭火救援需求，持续布设、改造市政消火栓供水系统。
（五）强化技术防控手段应用。
全市各地特别是惠山区要加强科技赋能安全监管，探索企业安全现状和生产经营情况数据“上云”、数字管理模式，在“两易一密一新”场所安装烟感报警和一键警报广播，重点车间、消防通道等视频接入平台。市级层面要建好无锡市企业安全生产主体责任落实信息化平台，推进劳动密集型企业、易燃易爆等重点企业完成电气火灾智能监测设备安装，推广使用“焊接与热切割作业用工平台”和“锡芯焊”电焊智慧开关。
（六）加强全员消防安全培训和逃生演练。
全市各地要深入开展消防安全“五进”宣传活动，惠山区要推进安全教育馆建设，提升公众安全意识。全市各有关部门要加强对基层单位安全生产和消防安全业务指导，强化所属企业主要负责人、安全管理人员、“九小场所”消防安全员等重点对象安全培训和警示教育，提升本职安全管理水平。要组织中小企业大力开展应急救援基本技能训练和全员应急疏散逃生演练，做到能预警、会疏散、快处置。
