时间：2022-11-10 打印
2022年6月9日9时56分许，位于杭州市临平区东湖街道望梅路588号杭州湾建材装饰城18幢二层的杭州冰雪大世界发生一起火灾事故，造成4人死亡，2名消防员牺牲，19人受伤，建筑物过火面积600平方米，直接经济损失3057余万元。
事故调查组认定，杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。
消防设计审查、验收、开业等许可情况
2021年4月30日，杭州冰雪大世界通过住建部门图审系统，申请消防设计图纸审查。5月7日，浙江华阳建设工程施工图审查中心（以下简称华阳图审中心）出具《浙江省建设工程施工图设计文件消防审查合格书》，明确：该项目不属于消防设计审查项目。 6月22日，临平区住房和城乡建设局（以下简称临平区住建局）接到群众举报，反映杭州冰雪大世界存在冰雕馆未通过消防验收，保温材料不符合要求、场所内存在消防安全隐患等问题。临平区住建局现场核查后发现，杭州冰雪大世界建筑工程属于特殊建设工程，应进行消防设计审查、消防验收，遂与图审单位沟通，要求修改《浙江省建设工程施工图设计文件消防审查合格书》，将此项目认定为消防设计审查项目，并要求杭州冰雪大世界增设火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统等消防设施。7月20日，杭州冰雪大世界发起重大变更图审申请。7月26日，华阳图审中心审查后出具《浙江省房屋建筑工程施工图设计文件重大变更审查合格书》。7月28日，临平区住建局通过消防设计审查出具《特殊建设工程消防设计审查意见书》（余建消审字（2021）第0139号），结论为：合格。 8月2日，杭州冰雪大世界申请消防竣工验收。8月5日，临平区住建局工作人员会同杭州冰雪大世界建设单位、设计单位、装修施工单位、消防施工单位开展现场验收检查，未发现不合格项目，当日出具《特殊建设工程消防验收意见书》（余建消验字（2021）第0080号），结论为：合格。 8月5日，杭州冰雪大世界以告知承诺制方式取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》（余消安检字〔2021〕第0275号）。8月23日，余杭区消防救援大队派员现场核查，结论为：合格。 ①《中华人民共和国消防法》第十五条：公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理。公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出场所符合消防技术标准和管理规定的承诺，提交规定的材料，并对其承诺和材料的真实性负责。消防救援机构对申请人提交的材料进行审查；申请材料齐全、符合法定形式的，应当予以许可。消防救援机构应当根据消防技术标准和管理规定，及时对作出承诺的公众聚集场所进行核查。 《应急管理部关于贯彻实施新修改<中华人民共和国消防法>全面实行公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34号）：消防救援机构对取得许可的公众聚集场所应当自作出许可之日起２０个工作日内,按照《公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查规则》进行核查。
2022年3月，杭州湾建材装饰城消控室负责人*醉叶发现18幢东区三楼的空中花园部分消防栓水压不足，向杭州品越科技有限公司物业经理*文充汇报，*文充交代*醉叶联系维保单位
查明原因。5月18日，*醉叶联系自然人*洪，查明了消防栓水压不足的原因为杭州冰雪大世界内部低温导致消防管道内结冻。5月30日，杭州品越科技有限公司组织会商消防管道维修事宜，决定由*洪负责消防管道维修、杭州冰雪大世界支付维修费用2.2万元。杭州冰雪大世界安排工程部主管*云鹏配合维修工作。6月1日，*洪安排*珍珍、*小娃、*佳园开始进场维修施工，直至6月9日发生事故，施工期间杭州冰雪大世界正常营业。
（一）起火原因 2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。
事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。
（二）火灾迅速蔓延原因
一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。
二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。
三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。
（三）造成人员伤亡原因
一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡。
二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。
三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。
四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。
（一）杭州冰雪大世界 1、建设审批方面。未按规定办理建筑施工许可证，以虚假装修合同逃避建设施工审批许可和政府门监管；特殊建设工程未经消防设计审查，擅自开工建设。 2、建设施工方面。保温材料未按规定使用A级不燃材料；火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防设施未按设计要求设置；安全疏散设置不符合规定要求；预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件；违规在原建筑内天井位置搭建吊顶，形成封闭空间，影响内部排烟。 3、安全管理方面。企业日常安全管理缺失，未建立消防安全责任制，消防安全管理制度和操作规程不完善；对维修人员进入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问，未查验资质，未安排专人进行现场监管；擅自关闭火灾自动报警系统；消防安全巡查、检查不到位，营业期间违规动火作业。 （二）杭州品越科技有限公司 未明确各岗位人员的消防安全责任；未建立事故隐患排查治理制度；未按规定与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产管理协议，也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、管理；违反规定组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格人员进行消防管道维修；未落实动火审批手续，未指派人员进行现场看护，未采取任何防范措施，任由施工人员私自操作。 （三）中德房产公司 违规在原建筑内天井位置搭建顶棚；将杭州湾建材装饰城经营管理发包后，对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的安全生产、消防安全监督、检查不到位；对杭州冰雪大世界违规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。 （四）上海洪利消防工程有限公司 未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工，擅自改变消防设计，降低施工质量；预作用自动喷水灭火系统未施工完成就交付投入使用。 （五）哲华设计有限公司 安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》GB 50016-2014（2018年修订版）等有关强制性条文要求；违法出借设计资质，允许他人随意使用相关资质出具设计图纸，且未履行设计质量管理责任；盗用他人的电子签名在其公司出具的设计图纸上使用。 （六）华阳图审中心 在施工图审查过程中把关不严格，第一次图审时未按规定将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程；在重大变更图审中审查不力，未发现设计图纸中违反国家工程建筑消防技术标准强制性条文的内容，未要求对重大变更重新进行设计复核。 （七）浙江新时代消防技术有限责任公司 未按规定安排人员实地开展消防设施检测，出具虚假《建筑消防设施检测报告》。
（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员
*珍珍，男，1998年出生，系事发时违规电焊切割操作人员，对事故发生负有直接责任。
（二）司法机关已采取措施人员
1、*小娃，男，1979年出生，系事发时违规电焊切割操作人员。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
2、*洪，男，1979年出生，系杭州冰雪大世界事发时无证电焊作业包工头。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
3、*文充，男，1982年出生，系杭州品越科技有限公司物业经理。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
4、*醉叶，男，1962年出生，系杭州湾建材装饰城消控室负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
5、*国森，男，1964年出生，系杭州冰雪大世界股东、负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
6、*云鹏，男，1997年出生，系杭州冰雪大世界现场安全主管。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
7、*慧超，男，1997年出生，系杭州冰雪大世界电工。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
8、*谊，男，1982年出生，系杭州冰雪大世界股东、实际控制人。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
（三）对有关公职人员问责处理
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委省监委依规依纪依法作出处理。
（四）对有关单位问责及处罚建议
1、建议责成临平区向杭州市委、市政府作出深刻检查，并抄报省应急管理厅。
2、依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，建议杭州市应急管理部门对杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司、杭州品越科技有限公司及其主要负责人依法予以处理。
3、建议杭州市住建部门依法对上海洪利消防工程有限公司、哲华设计有限公司、华阳图审中心，杭州市消防救援机构依法对浙江新时代消防技术有限责任公司，杭州市应急管理部门依法对中德房产公司予以处理。
